合理使用抗菌素指南

抗菌藥物管理是指“促進(jìn)抗菌藥的適當使用，改善患者預后，降低微生物耐藥性，減少多重耐藥微生物引起的感染傳播”的綜合方案。美國獸醫協(xié)會(huì )（AVMA）已發(fā)表了在動(dòng)物中使用抗菌劑決策的一般指導原則。

以下是在非人靈長(cháng)類(lèi)（NHP）動(dòng)物中使用抗菌劑的考慮因素：

1. 應重視預防策略，如適當的飼養、衛生、常規健康監測等。禁止使用抗菌劑替代良好的動(dòng)物健康管理。

2. 抗菌治療前應考慮治療替代方案，如腹瀉的飲食調整和傷口的適當清潔和包扎。

3. 對 NHP 群體進(jìn)行適當的行為管理是降低創(chuàng )傷發(fā)生率和抗菌治療需求的工具。

4. 常規預防性使用抗菌劑不應作為一般的預防性健康策略（如對臨床正常動(dòng)物進(jìn)行大量的抗菌治療）。

5. 人類(lèi)醫學(xué)中治療難治性感染重要的抗菌藥，只有經(jīng)過(guò)仔細審查和合理論證后，才能用于動(dòng)物。

6. 人畜共患病病原體對抗生素的耐藥性對動(dòng)物照顧人員、其家庭和社區構成職業(yè)危害和公共衛生風(fēng)險。

7. 細菌定植必須與細菌感染相鑒別。定植（或攜帶狀態(tài)）不是抗菌治療的適應癥。

8. 應使用培養和藥物敏感性結果來(lái)確認細菌感染和決定抗菌藥的選擇。應避免僅根據臨床體征進(jìn)行抗菌治療。

9. PI和IACUC必須考慮抗菌藥的使用為研究增加了非實(shí)驗變量。

指導原則：下面將圍繞獸醫臨床上或NHP科研中常見(jiàn)的可能需要使用抗菌素的場(chǎng)景，探討抗菌素的替代方案。

腹瀉

腹瀉是NHP中常見(jiàn)的臨床疾病，導致顯著(zhù)的發(fā)病率和死亡率。許多腸道病原體可導致腹瀉，最重要的有福氏志賀菌、小腸結腸炎耶爾森菌、假結核耶爾森菌、大腸埃希菌、空腸彎曲菌和肺炎克雷伯菌。群養的動(dòng)物可能加速腸道病原體疾病的傳播，盡管風(fēng)險仍不清楚。可以使用培養結合敏感性測試的方法或者PCR方法對糞便或者直腸樣本進(jìn)行測試，來(lái)鑒定腸道細菌感染。抗菌藥物的使用應以診斷結果和這些微生物的潛在的人畜共患病風(fēng)險為指導。

非人靈長(cháng)類(lèi)動(dòng)物腹瀉可能存在非感染性原因，這些案例對具有免疫調節特性的抗菌治療有反應，該治療可能有助于治療特發(fā)性慢性腹瀉。為盡量減少導致抗菌藥物耐藥的選擇壓力，應考慮抗菌治療的替代辦法，包括增加膳食纖維、椰子、補充維生素 B、益生菌、次水楊酸鉍和糞便移植。還應考慮改變飲食和增加環(huán)境豐富。有報道稱(chēng)，獼猴對谷蛋白過(guò)敏，可以通過(guò)飲食改變來(lái)改善。無(wú)其他臨床后遺癥的輕度腹瀉病例可能不需要治療，應密切監測動(dòng)物。強烈不建議使用多藥聯(lián)合抗菌方案治療特發(fā)性小腸結腸炎。當在 NHP 中使用人類(lèi)重要抗菌藥物時(shí)，在大多數情況下，該策略的潛在公共衛生后果超過(guò)其潛在收益。

外傷

非人靈長(cháng)類(lèi)動(dòng)物容易發(fā)生外傷，在獸醫臨床實(shí)踐中，使用抗菌劑來(lái)處理傷口是常用做法。但是，應遵循抗菌藥物管理的一般原則。可以通過(guò)傷口的快速識別和適當沖洗，消除以減少傷口污染為目的抗菌素使用需求。可考慮使用繃帶以防止進(jìn)一步污染并促進(jìn)傷口愈合。在決定包扎傷口時(shí)，應考慮到NHP的性格以及傷口的大小、位置和特征。如果傷口已經(jīng)縫合，繃帶可以在前24-48小時(shí)內提供污染保護，但超過(guò)該時(shí)間點(diǎn)可能喪失效用，除非需要保護縫線(xiàn)。可以考慮的局部治療包括水凝膠、蜂蜜和銀，盡管尚未在NHP中專(zhuān)門(mén)研究這些化合物。

圍手術(shù)期

圍手術(shù)期抗菌藥物的使用和選擇應根據手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)傷口類(lèi)型、NHP的并發(fā)癥（自然或實(shí)驗誘導）和術(shù)后飼養條件確定。大多數NHP手術(shù)傷口可能屬于清潔（即，由外科醫生制作的不涉及呼吸道、消化道、生殖器或泌尿道的切口傷口）或污染（即，同種急性咬傷傷口）類(lèi)別，可能不需要抗菌治療。關(guān)于NHP手術(shù)部位感染相關(guān)的最常見(jiàn)細菌性病原體的信息有限。在人類(lèi)中，葡萄球菌、大腸埃希菌、糞腸球菌和巴斯德菌是最常見(jiàn)的手術(shù)部位感染病原體。

頭孢唑啉由于其安全性、對常見(jiàn)手術(shù)部位感染病原體的療效和相對較低的成本，是人和動(dòng)物醫學(xué)中圍手術(shù)期預防最常用的抗菌藥。對于接受神經(jīng)外科手術(shù)（例如開(kāi)顱手術(shù)）或接受植入物的動(dòng)物，可能建議獸醫使用圍手術(shù)期預防性抗菌劑。抗菌藥物預防給藥的初始劑量應在手術(shù)切口前120 min內給予，并考慮所選抗菌藥物的半衰期。在超過(guò)藥物的兩個(gè)半衰期后或手術(shù)中發(fā)生過(guò)量失血，應考慮重新給藥。對于頭孢唑啉，根據人和犬的藥代動(dòng)力學(xué)數據，每4小時(shí)重新給予，對NHP可能有效。手術(shù)切口不宜外用抗菌藥物。

WHO和美國CDC均建議在傷口閉合后不要使用額外劑量的抗菌劑。絕大多數NHP手術(shù)不需要術(shù)后抗菌劑。手術(shù)部位感染風(fēng)險較高的NHP（例如，傷口臟污/感染、自然或實(shí)驗誘導的免疫缺陷、器械植入）應考慮繼續術(shù)后抗菌治療。在NHP中，可以考慮采取以下切口干預措施來(lái)替代抗菌劑的使用，包括防止接觸（例如，馬甲）、增加環(huán)境豐富（例如，理毛板）和確保傷口完整性（例如，清創(chuàng )失活組織、避免張力）。如果選擇將抗菌藥物納入術(shù)后方案，應首選第一代頭孢菌素。

室外和/或群養

成對或成群飼養的動(dòng)物具有復雜的社會(huì )交往，通過(guò)建立聯(lián)盟和打斗來(lái)維持內部平衡。無(wú)論是室內還是室外居住，外傷是維持等級秩序的常見(jiàn)后遺癥。戶(hù)外飼養的動(dòng)物通常需要從群體中隔出來(lái)接受必要的治療，這可能包括及時(shí)和適當的抗菌治療。當有說(shuō)明時(shí)，考慮新的方法來(lái)平衡及時(shí)返回種群與提供必要的抗菌劑是至關(guān)重要的。根據培養和敏感性測試結果，在這些情況下可以使用長(cháng)效的抗菌藥物進(jìn)行治療。值得注意的是，抗菌劑的藥代動(dòng)力學(xué)數據具有種屬特異性，一個(gè)種屬中的數據不一定能轉化為另一個(gè)種屬的有效劑量。

抗菌劑的合理使用應權衡與給藥持續時(shí)間和頻率、種群中個(gè)體的社會(huì )地位和影響、個(gè)體缺席時(shí)該組的穩定性以及長(cháng)期退出臨床治療后個(gè)體重新引入的成功率。通過(guò)咨詢(xún)訓練有素和有經(jīng)驗的行為管理團隊，可以在臨床實(shí)踐之外進(jìn)一步增強這一點(diǎn)。該團隊可以確定相容的社會(huì )伴侶，監測種群的穩定性，并進(jìn)行干預以維持種群密度，可能減少創(chuàng )傷的發(fā)生和需要抗菌治療的細菌性疾病傳播的社會(huì )壓力。

植入器械

在NHP研究模型中，長(cháng)期植入器械存在感染的特殊風(fēng)險。使用抗菌劑治療感染取決于植入物的位置、植入物的長(cháng)期性和受影響NHP呈現的臨床癥狀。在進(jìn)行導管、遙測設備和骨科植入手術(shù)時(shí)，污染的風(fēng)險較高。手術(shù)過(guò)程中采取嚴格的無(wú)菌技術(shù)和對植入物進(jìn)行滅菌程序的驗證是預防器械相關(guān)感染的關(guān)鍵。由于生物膜的形成，單獨的抗菌治療不可能解決植入物相關(guān)感染。如發(fā)生植入相關(guān)感染，建議僅將抗菌劑治療作為臨時(shí)的處理措施直至取出植入設施或達到研究終點(diǎn)。

用于神經(jīng)科學(xué)研究的顱骨植入物存在多種微生物長(cháng)期定植感染的高風(fēng)險，并存在后續不良后遺癥的風(fēng)險（例如，腦膜腦炎、頭膿腫）。顱骨植入物手術(shù)后的生物膜形成很常見(jiàn)，尤其是對于使用丙烯酸材料的植入物，形成了對抗菌劑和化學(xué)消毒劑的屏障。強烈不建議使用局部抗菌藥物作為顱骨植入物維護的一部分，因為這會(huì )促進(jìn)細菌耐藥性的發(fā)展。當動(dòng)物患有腦膜腦炎臨床體征和/或在成像中觀(guān)察到頭部膿腫時(shí)，硬腦膜或骨受植入物感染嚴重牽連時(shí)，應保留全身性抗菌劑作為治療手段，并且可能需要較長(cháng)的治療時(shí)間（4-8 周）。對于動(dòng)物目前表現或發(fā)生復發(fā)性臨床癥狀，且對局部鹵素和/或全身抗菌治療無(wú)反應時(shí)，鼓勵取出感染的植入物。

參考文獻：

Association of Primate Veterinarians (APV), Guidelines for the Judicious Use of Antimicrobials